Marc de Leval, vedoucí kardiochirurgie prestižní dětské nemocnice Great Ormond Street v Londýně, dokončoval téměř šestihodinovou operaci dvoutýdenního dítěte. Srdce mělo sotva větší než vlašský ořech. Dvě hlavní tepny z pravé i levé srdeční komory se bohužel napojovaly opačným směrem. Kdyby je lékaři nepřehodili, zemřelo by dítě během několika měsíců.

Monitory kolem operačního stolu blikaly a konejšivě pípaly. "Zatím je to dobré," ulevil si chirurg s rouškou na obličeji. Anesteziolog přikývl. De Leval měl pádný důvod k nervozitě: do 48 hodin po operaci mu umíralo víc pacientů, než bývá obvyklé. Štíhlý tmavovlasý chirurg dokončil poslední steh, posunul si brýle na nose a zadíval se na novorozence. Operace pro něj byla asi stejným duševním otřesem jako autohavárie. Teď ho převáželi na jednotku intenzivní péče: rekonvalescence mohla začít.

Zatímco rodiče čekali na chodbě, zdravotníci naložili růžové děťátko něžně do vozíku. Vypadalo jako panenka, zabalená ale do různých hadiček, rourek a odsávaček. Potom lékaři odpojili kyslíkový přístroj od monitorů na operačním sále a zapojili ho do pojízdné jednotky na vozíku, napájené dobíjecími bateriemi. Na jipce se přístroje zase přepojí do hlavního přívodu elektřiny. De Leval ujistil rodiče, že vše proběhlo v pořádku, a odešel domů za svou rodinou.

Operace se nezdařila - dítě zemřelo

Během čtyřiadvaceti hodin se však stalo to, čeho se obával: dítě zemřelo.

Tento zákrok ale nebyl příliš riskantní, kde se tedy stala chyba? Zničený lékař o sobě začal pochybovat. Chodil sledovat své kolegy při práci na sále a pomáhal jim. O pomoc požádal i statistiky.

Ti znovu potvrdili, že míra rizika se ukazuje být vyšší, než by měla být, ovšem úmrtí nezavinily očividné chyby, jako například sklouznutí skalpelu či selhání přístroje. De Leval pak přesvědčil jedenadvacet chirurgů po celé Británii, aby dali souhlas k tomu, že je budou při výměně tepen pozorovat specialisté na "lidský faktor".

Výsledek vyvolal rozruch: zjistilo se totiž, že na vině není neschopnost chirurgů, ale nedostatečná koordinace týmové práce. Kumuluje se tak spousta drobných chyb, kterých si nikdo nevšímá, tudíž je ani nenapravuje. V určitém okamžiku však mohou vést k pohromě. Výzkum pokračoval dál.

Odborníci odhalili, že kritický moment představuje chaotický převoz pacienta ze sálu na jednotku intenzivní péče. Tam někdy ani nevědí, že jim přivážejí nového pacienta, a tak na něj nejsou připraveni. V přeplněném hlučném prostředí se mnohdy řeší i čtyři případy najednou, takže rozmotání a přepojení všech hadiček může trvat i půl hodiny. Při takové míře nárazové práce si některé sestry dokonce zapisují předávané životně důležité informace na stejnokroje. Pokud je tohle ten problém, tak ho ještě nikdo neřešil.

Jednou v neděli brzo ráno přivolali kardiochirurga profesora Martina Elliotta a šéflékaře "jipky"Allana Goldmana k urgentní transplantaci srdce. Čerstvé už bylo k dispozici a času nebylo tedy nazbyt. Elliott operoval vyčerpávajících dvanáct hodin. Když dopravili pacienta na jednotku, šli si oba lékaři odpočinout do jídelny. Pustili si televizi a jelikož oba byli nadšenými sportovními fanoušky, přepnuli na kanál přenášející formuli 1. Poté, co jedno z aut dorazilo do boxu, spadla oběma mužům čelist: napadlo je totéž. Dvacítka mechaniků vyměnila vozu pneumatiky, doplnila palivo, vyčistila přívod vzduchu a vůz odeslala zpátky na trať, to vše za pouhých sedm vteřin. Práce mechaniků byla sladěná, disciplinovaná a nacvičená. Elliott se otočil na Goldmana: "Proč to taky neděláme takhle?"

Chceme pracovat jako tým Formule 1

Uvědomili si, že se spoustu let učili, jak operovat a pečovat o pacienty, jenže jim už nikdo neřekl, jak je bez zbytečného zdržování přepravit na pooperační oddělení. Mnohahodinové zákroky jim umožňují do detailů pochopit pacientovo onemocnění, ale personál, jemuž pak pacienta předávají, o něm neví nic.

Bylo jim jasné, že se z akce, která během závodu probíhá v boxu, musí poučit. Ukázalo se, že otec jednoho praktikanta je hlavním lékařem závodů F1 - a ten je spojil s manažerem stáje McLaren Davem Ryanem. Ten se v nemocnici podíval na záznam předání pacienta. "Proč je tam takový hluk? Všichni do sebe vzájemně narážejí a dělají zbytečné věci," divil se Ryan. "Proč nesestavíte seznam jednotlivých kroků?"

Lékaři si tedy najali průmyslového psychologa Kena Catchpola, specialistu na chování lidí ve stresových situacích, jenž kdysi pracoval v leteckém průmyslu. Šokovalo ho, když zjistil, jak nespolehlivý systém zdravotní péče je.

"Ve většině rizikových oblastí je četnost chyb asi 0,001 procenta," vysvětloval. "V medicíně to je ale kolem deseti procent. Například v letectví máte lidi, techniku, výbušniny, palivo... Stroje přistávají co minutu, a přesto je nehod minimálně. Pokud bychom na letectví našroubovali zdravotní statistiky, každé desáté letadlo by spadlo do moře."

Do projektu se zapojila také firma Shell, sponzor stáje Ferrari. V únoru 2004 odjel Goldman s Catchpolem a dalším lékařem z jednotky intenzivní péče Nickem Piggotem do italského Maranela, aby se tu setkali s Nigelem Stepneym, tehdejším technickým manažerem Ferrari. I jemu ukázali nemocniční záznam.

Kdo to tam má vůbec na starost?

Stepney sledoval, jak personál odpojuje a znovu připojuje kyslíkový přístroj k pojízdné jednotce, zatímco anesteziolog "dýchá" za dítě ručním gumovým pytlíkem. Všichni pobíhají sem a tam, debatují, předávají si dítě a rozpojují hadičky. "Tomu nerozumím," připustil pak. "Kdo to tam má vůbec na starosti?" Lékaři na sebe pohlédli. "To je různé," řekl Goldman. "Někdy je to služebně nejstarší lékař, jindy ten nejupovídanější..."

Stepney zavrtěl nevěřícně hlavou. "Máte porady? Hodnotíte svou práci zpětně? Máte kontrolní seznam? Nacvičujete si převoz pacientů?" Odpověď lékařů byla pokaždé stejná: ne.

"Jenomže podstatné není mít nejlepší lékaře, ale mít takové lidi, kteří dokážou pracovat v týmu," konstatoval manažer. S tímhle poučením se lékaři vrátili do Británie a pustili se do vypracování pracovního protokolu, vycházejícího ze systému práce v boxech F1.

Catchpole dál sledoval převozy z operačních sálů. Všiml si, že zdravotníci často zapomínají na základní věci. Někdy dokonce po příjezdu na jednotku intenzivní péče ani nezapojí kyslíkový přístroj do hlavního přívodu elektriky - nechají ho v pojízdné jednotce dobíjené bateriemi. Ta se ale po hodině vybije a spustí poplašné zařízení.

Lékaři se navíc nikdy nescházeli na poradách, kde by se domluvili, co dělat, pokud se operace nedaří. Všechno se tu ponechávalo na individuální iniciativě. Na rozdíl od lékařů však posádka v boxu F1 vždycky ví naprosto přesně, co dělat, jestliže se třeba odkutálí matice kola. (Vyndat náhradní z pravé kapsy.)

Protokol jasně stanoví, kdo za co zodpovídá

Nový protokol konečně jasně stanovil, kdo má akci řídit (anesteziolog), a zahrnoval detailní kontrolní seznam, připravený k odškrtávání:

1. Anesteziolog musí upozornit personál na jednotce intenzivní péče minimálně hodinu před příjezdem pacienta.

2. Sestra na příjmu potvrdí, na jaké oddělení pacienta přijmou, a požádá příslušného specialistu, aby se dostavil na sál.

3. Ve stejnou chvíli lékař z jednotky informuje rodinu pacienta...

Součástí těchto pokynů je dokonce i grafické znázornění pacienta obklopeného personálem - to aby každý věděl, kde má své místo a co má přesně na starost. Na místě totiž musí panovat kázeň a klid.

V létě 2005 protokol zavedli do každodenní praxe. Catchpole kontroloval prvních sedmadvacet operací.

Závěr byl tentokrát povzbudivý: počet technických chyb se snížil o polovinu stejně jako počet informačních nedorozumění během převozu.

"Nejspíš nám to zachránilo dost životů," říká Goldman. Profesor de Leval je nyní v důchodu, ale Goldman s Elliottem v práci pokračují. Ohromily je reakce nemocnic po celém světě. "Zvali mě do Austrálie, Paříže a také do Spojených států, abych jim o našem způsobu práce přednášel," říká Goldman.

Jejich přístup k operacím se začal využívat ve všech oblastech medicíny a lékaře zajímá, co by se nemocnice mohly naučit od dalších rizikových odvětví průmyslu, jakými jsou například NASA a námořní síly.

Je čtvrtek. Profesor Elliott domluvil s rodiči dítěte, které se chystá operovat, drhne si ruce a vchází na operační sál. Panuje tu klid, vše je připravené. Bude to krátká operace, přesto ji kvůli následnému rozboru monitoruje pět kamer a každý má připevněný mikrofon připojený k nahrávacímu přístroji. Při převozu si devítičlenný tým v tichosti prochází kontrolní seznam. Elliott se pod rouškou usmívá. Přesun dítěte na jednotku intenzivní péče probíhá hladce. Profesor odchází do čekárny, aby ujistil rodiče, že se operace zdařila. Tentokrát si je jistý. Matka vyskočí a v slzách ho objímá. "Tohle je největší odměna," prohlásí lékař a tiše za sebou zavírá dveře.

Další příběhy v rubrice Dramata:

Ochrnutá šampionka znovu chodí

Můj boj s rakovinou jícnu

Vynucená manželství bez lásky

Holčička se vzácnou nemocí zachráněna

POZOR! Kyberšikana!